Contoh Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila, UUD 1945 dan Tidak Pernah Dipidana Penjara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :  AGUS, S.Pd.

Jenis Kelamin                          :  Laki-laki

Tempat, Tgl. Lahir / Usia        :  Indramayu, 24 September 1981 / 33 Tahun

Pekerjaan / Jabatan                  :  PNS / Tenaga Pendidik

Tempat Tinggal                       :  Blok Rong No.27 RT/RW : 006/003 Desa Sekarmulya

                                                   Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.        Sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Indramayu Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.        Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

3.        Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4.        Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;

5.        Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

6.        Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS Kabupaten Indramayu.

Gabuswetan, 24 April 2015

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS, S.Pd.