Contoh Surat Pendaftaran Anggota PPS

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN INDRAMAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :  AGUS, S.Pd.

Jenis Kelamin                          :  Laki-laki

Tempat, Tgl. Lahir / Usia        :  Indramayu, 24 September 1981 / 33 Tahun

Pekerjaan / Jabatan                  :  PNS / Tenaga Pendidika

Tempat Tinggal                       :  Blok Rong No.27 RT/RW : 006/003 Desa Sekarmulya

                                                   Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Indramayu Nomor 57/KPU-Kab/IM-011.329140/IV/2015 tanggal 19 April 2015.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Gabuswetan, 24 April 2015

PENDAFTAR,

AGUS, S.Pd.