Contoh Surat Lamaran Anggota PPS

SURAT LAMARAN

Kepada Yth.

Ketua KPU Kabupaten Indramayu

Di

Indramayu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :  AGUS, S.Pd.

Jenis Kelamin                          :  Laki-laki

Tempat, Tgl. Lahir / Usia        :  Indramayu, 24 September 1981 / 33 Tahun

Pekerjaan / Jabatan                  :  PNS / Tenaga Pendidik

Tempat Tinggal                       :  Blok Rong No.27 RT/RW : 006/003 Desa Sekarmulya

                                                   Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

                                                 

Bersama dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi anggota PPS di Desa Sekarmulya dalam pelaksanaan pemilukada pemilihan  Bupati dan Wakil Bupati tahun  2015, dan untuk bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :

1.             Foto copy KTP yang masih berlaku;

2.             Foto copy ijazah sekolah lanjutan tingkat atas / sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

3.             Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;

4.             Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan UUD 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 bermaterai;

5.             Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih bermaterai;

6.             Surat keterangan sehat dari dokter / puskesmas.

Demikian lamaran ini saya sampaikan, semoga dapat dijadikan pertimbangan selanjutnya.

Gabuswetan, 24 April 2015

AGUS, S.Pd.